………………………….....................
                 ( nazwisko i imię )

………………………………….........                                     POWIATOWY  URZĄD PRACY                                           
               (adres zamieszkania)                                                                       		          w  HAJNÓWCE
……………………………….............
               (seria i nr dowodu osobistego )

WNIOSEK
O  DOFINANSOWANIE KOSZTÓW
ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
realizowanego w ramach programu specjalnego
„Doświadczenie w cenie” /skierowanego do osób powyżej 50 roku życia/ 

Podstawa prawna:
1)	art. 46 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008r. Nr 69 poz. 415 z późn. zm.),
2)	rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 lipca 2011r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 155, poz. 922),
3)	rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 marca 2009r.w sprawie programów specjalnych (Dz. U Nr 50 poz. 401 z późn. zm.)
Uwaga: 
Prosimy o dokładne i staranne wypełnienie niniejszego wniosku. Jednym z warunków uwzględnienia wniosku jest jego kompletność i prawidłowość sporządzenia. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania wnioskowanych środków. Wniosek podlega ocenie przez komisję powołaną przez Dyrektora PUP. Ostateczna decyzja należy do działającego w imieniu Starosty Powiatu Dyrektora PUP w Hajnówce. Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie. 

Dokonanie wpisu w ewidencji działalności gospodarczej przed zawarciem umowy skutkuje utratą statusu bezrobotnego i odmową przyznania wnioskowanych środków.

I.    Dane dotyczące wnioskodawcy:

1. Imię i nazwisko: ..................................................................................... 
data urodzenia: .................................................................................................
2. PESEL ..........................................................................................................
3. Numer i seria dowodu osobistego ................................................................
wydany przez ………………………………………………………………...
4. NIP ................................................................................................................
5. Data uzyskania statusu bezrobotnego: .........................................................
.......................................................................................................................
6.	Adres zamieszkania: ...............................................................................
...................................................................... tel. .........................................
7. Wykształcenie, i inne uprawnienia zawodowe  (ukończone kursy):
.......................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
8. Przebieg pracy zawodowej:
..............................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................
9. Czy zainteresowany prowadził już działalność gospodarczą, jeśli tak, to:

a/ w jakim okresie ? - ………………………………………………………...
b/ w jakiej dziedzinie ? ……………………………………………………….
..............................................................................................................................................................................................................................................
      c/ przyczyny i data zaprzestania jej prowadzenia……………………………..
……………………………………………………………………………...

II. Wnioskuję o przyznanie środków na dofinansowanie kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych  z podjęciem tej działalności
 w  kwocie .................................... (słownie: ......................................................
  ..........................................................................................................................)

III.  Dane dotyczące planowanej działalności.
1. Rodzaj działalności gospodarczej, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, którą bezrobotny zamierza podjąć    
(krótki opis planowanego przedsięwzięcia) :
...........................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
w tym,  symbol podklasy rodzaju działalności - PKD .....................................
nazwa ………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Oferowane produkty i usługi ( Co firma będzie wytwarzać, sprzedawać, 
         jakie usługi świadczyć, do kogo będzie skierowana oferta ?) .......................
         ........................................................................................................................
         ........................................................................................................................
         ........................................................................................................................
         ........................................................................................................................
         ........................................................................................................................
3. Działalność gospodarcza będzie prowadzona pod adresem: ...........................................................................................................................
     - w  lokalu  będącym  własnością  (nazwisko  i  imię  lub  nazwa 
       firmy): ........................................................................................................
     - forma użytkowania lokalu: .......................................................................
	- wysokość miesięcznej opłaty za wynajem (w przypadku dzierżawy): 
    ...............................................................  .
   - powierzchnia lokalu: ...................................................................................
4. Forma przedsiębiorstwa: ...........................................................................
    .......................................................................................................................
         - planowany rodzaj opodatkowania (właściwe podkreślić): 	
•	zasady ogólne, wg skali podatkowej,
•	zasady ogólne, wg stawki liniowej – 19%,
•	ryczałt od przychodów ewidencjonowanych - ………%,
•	karta podatkowa.

5. Działania podjęte na rzecz rozpoczęcia działalności (szczegółowy opis 	
    podjętych działań):   
         a) uzyskane niezbędne pozwolenia zezwolenia ............................................
              ..................................................................................................................
              ..................................................................................................................
         b) odbyte kursy, szkolenia, posiadane doświadczenie zawodowe potwierdzające przygotowanie do planowanej działalności gospodarczej .............................................................................................
              ...................................................................................................................
              ...................................................................................................................
              ..................................................................................................................
              ..................................................................................................................
           c) zawarte przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy ( w tym      z przyszłymi usługodawcami, usługobiorcami, dostawcami, odbiorcami):
             ....................................................................................................................
             ....................................................................................................................
             ....................................................................................................................
             ....................................................................................................................
             .................................................................................................................... 
  d) analiza rynku (odbiorców i konkurencji, tzn. otoczenia,  w jakim firma 
     będzie działać) : ..........................................................................................
      ..................................................................................................................... 
      .....................................................................................................................
      .....................................................................................................................
      .....................................................................................................................
  e) inne: ............................................................................................................
      .....................................................................................................................
      .....................................................................................................................
      .....................................................................................................................
   6.  Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej od chwili 
        uzyskania pomocy: ........................................................................................
____________________________________________________________

IV.	Program działania:
1.	Krótki opis celu i charakteru przyszłej działalności ( należy podać     
krótko  cel i przedmiot planu, ogólny zarys projektu, istotę planowanych  zamierzeń, motywy podjęcia działalności, w tym w planowanym zakresie): ................................
           .....................................................................................................................
           .....................................................................................................................
           .....................................................................................................................
           .....................................................................................................................
           ....................................................................................................................
           ....................................................................................................................
           ....................................................................................................................
           .....................................................................................................................
           ....................................................................................................................
           .................................................................................................................... 
           .....................................................................................................................  
2.	Atuty przedsięwzięcia (doświadczenie w branży, kontakty handlowe,  
     itp.): ..........................................................................................................
          ......................................................................................................................
          ......................................................................................................................
          ......................................................................................................................
          ......................................................................................................................
          ......................................................................................................................
          ......................................................................................................................       
     3.   Miejsca i źródła zaopatrzenia (analiza rynku dostawców)..................
         .......................................................................................................................
         ........................................................................................................................
         ........................................................................................................................
         ........................................................................................................................
    4.   Opis działań marketingowych  (sposób prowadzenia kampanii 
        informacyjnej, formy promocji): ....................................................................
        ........................................................................................................................
        .........................................................................................................................
        .........................................................................................................................
        .........................................................................................................................
      5.  Plany dotyczące zatrudnienia pracownika/pracowników  (liczba osób, 
         przewidywany termin zatrudnienia):.............................................................
         .......................................................................................................................
         .......................................................................................................................
         .......................................................................................................................
      6.  Czy w przypadku wystąpienia trudności  (np.: z zaopatrzeniem  lub   
  zbytem), będzie możliwość zmiany profilu produkcji lub usług:  .........
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
........................................................................................................................

V.  Plan finansowy planowanej działalności gospodarczej:
       
 1.  Kalkulacja kosztów, jakie zostaną poniesione w okresie od dnia zawarcia umowy z powiatowym urzędem pracy, do 30 dnia od dnia podjęcia działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania  – należy wskazać wszystkie planowane w w/w okresie koszty związane          z podjęciem działalności (koszty pozwoleń, koszty remontu, zakup wyposażenia, zakup maszyn, urządzeń, towarów i materiałów, itp. ze wskazaniem źródeł ich finansowania):

Wyszczególnienie	
Kwota wydatków ogółem	w tym:	
		w ramach wnioskowanej kwoty	w ramach środków własnych	w ramach innych źródeł	
1. Prace wstępne  i przygotowawcze (uzyskanie niezbędnych pozwoleń i opinii, opłaty skarbowe i rejestracyjne, remont lokalu, itp.), w tym: ......................................................
.....................................................
.....................................................	

				
2. Wyposażenie lokalu
 w tym: ..........................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................	

				
3. Urządzenia, maszyny
w tym: ...........................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................	

				
4. Towar, materiały i surowce
w tym: ...........................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................	

				
5. Inne wydatki
..............................................................................................................
.......................................................	

				

                     Razem:

Dodatkowe wyjaśnienia:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
 2. Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania, przeznaczanych na zakup towarów i usług (w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn) związanych z podjęciem działalności gospodarczej :

Rodzaj zakupu	Termin realizacji
zakupu	Kwota	
	
do 30 dni
 od dnia 
podjęcia działalności gospodarczej

			

			

			

			

			

Razem:	

Uwaga: Otrzymane przez bezrobotnego wnioskowane środki powinny być wydatkowane w okresie od zawarcia umowy do 30 dnia od dnia podjęcia działalności gospodarczej.

3.  Analiza finansowa przychodów i kosztów planowanej  działalności gospodarczej (przewidywane efekty ekonomiczne ):

  Lp.
	
               Wyszczególnienie	w pierwszym miesiącu prowadzenia działalności	
w  2012r.	
 w 20.... r.	
A.
 	       PRZYCHÓD*
w tym:
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................				
B.	       KOSZTY OGÓŁEM
w tym:				
     1.
	koszty zakupu materiałów, towaru, lub  usług				
     2.	opłaty za najem lokalu
				
     3.	opłaty eksploatacyjne (c.o., energia, woda, gaz)				
     4.	koszty transportu
				
     5.	koszty  (telefon, korespondencja, usługi bankowe, reklama, itp.)				
     6.	amortyzacja
				
     7.	wynagrodzenia pracowników wraz ze składką na ubezpieczenia społeczne i inne narzuty				
     8.
	usługi obce				
     9.
	inne koszty				
C.
	DOCHÓD BRUTTO
        (A-B)				
D.
	składki na ubezpieczenia społeczne własne				
E.
	ZYSK  BRUTTO
       (C-D)				
F.
	składki na ubezpieczenie zdrowotne własne				
G.
	podatek dochodowy				
H.
	ZYSK  NETTO
       (E –F-G)				
* - Proszę  przedstawić  szczegółowe  wyliczenie planowanych przychodów
..................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Analiza SWOT, czyli mocne i słabe strony przedsięwzięcia oraz szanse   i zagrożenia przed nim stojące. "S" – to silne strony firmy, będące jej atutem, "W" – to słabe strony będące jej zagrożeniem, "O" – to szanse rozwoju, "T"- to trudności i bariery funkcjonowania firmy i jej rozwoju:

S – mocne strony
	
W-słabe strony	

		

		

O- szanse
	
T- zagrożenia	

		

		

VI. Uzasadnienie złożenia wniosku – (informacja na temat atrakcyjności, jak również  realności przedsięwzięcia i opisać  przesłanki skłaniające wnioskodawcę do rozpoczęcia planowanej działalności gospodarczej:
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

VII.	Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu otrzymanego     
     dofinansowania (Powiatowy Urząd Pracy w Hajnówce stosuje spośród powyższych form: poręczenie):

1.	poręczenie 
2.	weksel z poręczeniem wekslowym (awal),
3.	gwarancja bankowa,
4.	zastaw na prawach lub rzeczach,
5.	blokada rachunku bankowego,
6.	akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika.

...................................................    		            ..............................................
          ( miejscowość i data )                                                  ( podpis składającego wniosek )

VIII.	OŚWIADCZENIE:
1.	Nie korzystałem(am) z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub z innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej;
2.	Nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku;
3.	Nie prowadziłem(am) działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku;
4.	Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej;
5.	Nie byłem(am) karany/a w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku                  za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia       6 czerwca 1997r. – Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r.                 o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary;
6.	Rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej        w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej;
7.	Nie złożyłem(am) wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej;
8.	Wykorzystam środki zgodnie z przeznaczeniem;
9.	Nie otrzymałem(am)/otrzymałem(am) w ciągu ostatnich trzech lat budżetowych pomocy/pomoc w ramach zasady de minimis w wysokości …………….. euro (Rozporządzenie Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379            z 28.12.2006r. str. 5);
10.	 W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających złożenie wniosku:
a)	nie odmówiłem(am) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,
b)	z własnej winy nie przerwałem szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie-użytecznych lub innej formy pomocy określonej w w/w ustawie,
c)	po skierowaniu podjąłem(podjęłam) szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, stażu lub inną formę pomocy określoną w w/w ustawie.
11.	Wydatkuję otrzymane środki w okresie od zawarcia umowy do 30 dnia         od dnia podjęcia działalności gospodarczej.

Powyższe oświadczenie składam pouczony/a o odpowiedzialności karnej       art. 233 Kodeksu Karnego stanowiącego iż: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” – oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych          z wykonywaniem zadań przez Powiatowy Urząd Pracy w Hajnówce, zgodnie z ustawą           z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926    z późn. zm.).

...................................................                            ………………………………..
               /miejscowość,  dnia/                                                                              / podpis wnioskodawcy /

IX.	ZAŁĄCZNIKI do wniosku:

Do niniejszego wniosku należy dołączyć kserokopie (oryginały do wglądu):
1.	Kserokopię (oryginały do wglądu) dokumentu potwierdzającego sposób użytkowania wskazanego we wniosku miejsca prowadzenia działalności gospodarczej, tj. nieruchomości lub lokalu:
•	nieruchomość lub lokal własny – aktualny wpis z księgi wieczystej lub inny dokument potwierdzający własność,
•	nieruchomość lub lokal wynajęty – przedwstępna umowa najmu, dzierżawy, użyczenia (na okres nie krótszy niż 12 miesięcy od rozpoczęcia planowanej działalności).
W przypadku umowy najmu, dzierżawy lub użyczenia wnioskodawca powinien przedłożyć dokument do dnia podpisania umowy  o przyznaniu środków na podjęcie działalności.
•	W przypadku wykonywania usług, produkcji – przedwstępne porozumienia                 z odbiorcami planowanych usług, produkcji.

2.	Zaświadczenia o dochodach 2-ch poręczycieli, wystawione przez pracodawcę nie dłużej niż na 1 miesiąc przed złożeniem wniosku (przykładowe druki zaświadczenia dostępne są w Powiatowym Urzędzie Pracy w Hajnówce, pok. 17.) 

…………………………………. 					Hajnówka, dn. …………..…..       Imię i nazwisko

………………………………….
       Adres

………………………………….
 	      PESEL 

OŚWIADCZENIE O UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS

Oświadczam, iż 

  X* w okresie  w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych nie uzyskałem/łam pomocy publicznej de minimis.

    * w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych uzyskałem/łam pomoc publiczną de minimis w następującej wielkości (proszę wypełnić poniższą tabelę**):

Lp.	Podmiot udzielający pomocy	Podstawa prawna otrzymanej pomocy	Dzień udzielenia pomocy
(dzień-miesiąc-rok)	Wartość pomocy brutto	
				w PLN	w EUR	
....						

						

			Łączna wartość de minimis			

Oświadczam, że dane zawarte w niniejszej informacji są zgodne ze stanem faktycznym.

									…………………………………………..
								        (data i czytelny podpis )

* – należy zakreślić właściwą odpowiedź.
** – wszelkie informacje zawarte w tabeli powinny być zgodnie z Zaświadczeniami o udzielonej pomocy de minimis, które należy przedstawić w PUP w Hajnówce 

												
…………………………………………………..			                Hajnówka, dn. ………………
Imię i nazwisko  adres 	

OŚWIADCZENIE O WIELKOŚCI I PRZEZNACZENIU POMOCY PUBLICZNEJ OTRZYMANEJ W ODNIESIENIU DO TYCH SAMYCH KOSZTÓW KWALIFIKUJĄCYCH SIĘ DO OBJĘCIA POMOCĄ, NA POKRYCIE KTÓRYCH MA BYĆ PRZEZNACZONA POMOC DE MINIMIS

Oświadczam, iż 

  X* nie uzyskałem/łam pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 

    * uzyskałem/łam pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis w następującej wielkości (proszę wypełnić poniższą tabelę**):

Lp.	Dzień udzielenia pomocy publicznej	Podmiot udzielający pomocy publicznej	Podstawa prawna otrzymanej pomocy publicznej	Numer programu pomocowego, decyzji albo umowy	Forma pomocy publicznej	Przeznaczenie pomocy publicznej	Wartość otrzymanej pomocy publicznej	
						
	Brutto	
						
	Zł/Euro	
1.								
2.								
3.								
4.								

* - niepotrzebne skreślić

																				…………………………………

               Data i czytelny podpis

………………………, dnia ……………………

………………………………
  /pieczęć i nazwa pracodawcy/

ZAŚWIADCZENIE

Zaświadcza się, że Pan(i) ………………………………………………………………………..…..
PESEL …………………………………………… zamieszkały(a) ………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
/dokładny adres/
legitymujący(a) się dowodem osobistym …………………………………………………………….
								/seria i numer/
jest zatrudniony(a) w ………………………………………………………………………………….
NIP zakładu pracy ……………………………………………………………………………………..
od dnia ………………………………… na stanowisku ……………………………….…………….
Umowa z ww. osobą jest zawarta na:
 czas nieokreślony         czas określony do dnia ………………………………………………...
Średnie miesięczne wynagrodzenie brutto z ostatnich 3 miesięcy wynosi: ………………..….zł
……………………………………………………………………………………………………………
/kwota słownie/
Średnie miesięczne wynagrodzenie netto z ostatnich 3 miesięcy wynosi: ………………...….zł
……………………………………………………………………………………………………………
/kwota słownie/
Powyższe wynagrodzenie: 
 nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innym tytułów,
 jest obciążone kwotą ……………………………… zł z tytułu: 
			 pożyczki,
			 kredytu,
 wyroku sądowego,
 inne ……………………………………………………………..…………..
Wysokość miesięcznego obciążenia: …………………………..…………….……………………...
ostateczny termin spłaty: ……………………………………………………………….….…….……
Ww. pracownik: 	 nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę,
 znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę.
Zakład pracy:	 nie znajduje się w stanie upadłości lub likwidacji
 znajduje się w stanie upadłości lub likwidacji.
W przypadku podania danych niezgodnych ze stanem faktycznym, osoba wystawiająca zaświadczenie ponosi odpowiedzialność na podstawie przepisów prawa karnego.

………………………………………………………
/miejscowość, data/

…………………………………………                                 …………………………………………
      /pieczątka i podpis osoby upoważnionej/		      	                     /pieczątka i podpis osoby upoważnionej/
Zaświadczenie ważne jest 30 dni od daty wystawienia.
zaznaczyć właściwe